様式第11号(第10条関係)
(表面)

利用カード販売業届出書

　　年　　月　　日

　福井県知事　　　　様	
届出者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
　	電話番号	

　利用カード販売業を営みたいので、福井県青少年愛護条例第22条の2第1項の規定により届け出ます。	
営業開始予定年月日	　　　年　　　月　　　日	
利用カードの販売所	所在地	　	　	
	名称	　	　	
	電話番号	　	　	
	販売所の用地または建物の提供者の住所および氏名ならびに電話番号	　	　	
	委託者の住所および氏名ならびに電話番号	　	　	
利用カードの自動販売機	設置場所	　	　	
	設置台数	台	台	
	設置場所の用地または建物の提供者の住所および氏名ならびに電話番号	　	　	
	委託者の住所および氏名ならびに電話番号	　	　	

(裏面)
販売する利用カードにより役務の提供を受けることができるテレホンクラブ等営業に係る営業所の名称および商品名	名称	　	
	商品名	　	
備考	　	

注　1　利用カードの自動販売機の「設置場所」欄には、その設置場所の名称(店舗名等)も記載すること。
　　2　この届出書には次の書類を添付すること。
　　(1)　届出者の住民票の写し(法人にあっては法人の登記事項証明書、その他の団体にあっては代表者の住民票の写し)
　　(2)　届出者が利用カードの販売所または自動販売機の設置場所の用地または建物の所有者でないときは、当該用地もしくは建物の提供者の承諾書または当該用地若しくは建物の提供に係る契約書の写し
　　(3)　青少年立入禁止場所に利用カードの自動販売機を設置するときは、その青少年立入禁止場所の平面図(利用カードの自動販売機の設置箇所を明記したもの)
　　3　記載すべき事項に対し所定の欄が不足する場合には、別紙を添付して、これに記載すること。
　　4　この届出書は、2枚1組とし、2枚とも提出すること。