様式第13号(第10条関係)

利用カード販売業廃止届出書

　　年　　月　　日

　福井県知事　　　　様	
届出者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
　	電話番号	

　利用カード販売業を廃止したので、福井県青少年愛護条例第22条の2第2項の規定により届け出ます。	
利用カードの販売所	所在地	　	
	名称	　	
利用カードの自動販売機	設置場所	　	
	設置台数	　	
廃止年月日	　	
備考	　	

注　この届出書は、2枚1組とし、2枚とも提出すること。