様式第2号(その2)(第4条、第6条関係)

整備基準適合状況調書(道路用)

道路の名称	　	
道路の所在地	　	

整備箇所	整備項目	※　備考	
歩道	(1)　200cm以上の幅員	cm	　	
	(2)　車道との分離	有　無	　	
	(3)　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
	(4)　通行の際に支障となる段差の有無(交差点または横断歩道と接する部分)	有　無	　	
	(5)　つえ、車いすの車輪等が落ち込まないふたの設置(歩道を横断する排水溝)	有　無	　	
	(6)　誘導用床材および注意喚起用床材の敷設(公共交通機関の施設の周辺)	有　無	　	
注　※印のある欄には、記入しないでください。