様式第2号(その4)(第4条、第6条関係)
整備基準適合状況調書(建築物以外の駐車施設用)
駐車施設の名称	　	
駐車施設の所在地	　	

整備箇所	整備項目	※　備考	
1　出入口
(1以上)	(1)　120cm以上の幅員	cm	　	
	(2)　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
	(3)　通過する際に支障となる段差の有無	有　無	　	
2　駐車場	(1)　車いす使用者用駐車区画の設置
　(有の場合には、次のアからウまでの事項について記入してください。)	有(　　台分)
無	　	
	車いす使用者用駐車区画の構造	ア　駐車場の出入口に近い位置への設置	有　無	　	
		イ　350cm以上の幅	cm	　	
		ウ　車いす使用者用である旨の見やすい方法による表示	有　無	　	
	(2)　駐車場の出入口から車いす使用者用駐車区画に至る駐車場の通路	ア　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
		イ　段の有無(有の場合には、次の(ア)から(オ)までの事項について記入してください。)	有　無	　	
		段の構造	(ア)　手すりの設置	有　無	　	
			(イ)　回り段の有無	有　無	　	
			(ウ)　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
　	　	　	(エ)　色等による段の識別のしやすさ(段の踏面)	有　無	　	
			(オ)　つまずきにくい構造	有　無	　	
		ウ　120cm以上の幅員	cm	　	
		エ　高低差の有無	有　無	　	
		オ　傾斜路または車いす使用者用特殊構造昇降機の設置(傾斜路を設ける場合には、次の(ア)から(カ)までの事項について記入してください。)	有　無	　	
		傾斜路の構造	(ア)　120cm以上(段を併設する場合には、90cm以上)の幅員	cm	　	
			(イ)　1／12以内(高低差が16cm以下の場合には、1／8以内)のこう配	／	　	
			(ウ)　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
			(エ)　踏幅150cm以上の水平部分の設置(高低差75cm以内ごと)	有　無	　	
			(オ)　手すりの設置(傾斜部分)	有　無	　	
			(カ)　色等による傾斜の識別のしやすさ(傾斜部分)	有　無	　	
		カ　つえ、車いすの車輪等が落ち込まないふたの設置(駐車場の通路を横断する排水溝)	有　無	　	
注　※印のある欄には、記入しないでください。