様式第2号(その1)(第4条、第6条関係)
整備基準適合状況調書(建築物用)
建築物の名称	　	建築物の所在地	　	
用途	　	

のり

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整備箇所	整備項目	※　備考	
1　外部出入口
　(各1以上)	(1)　直接地上に通じる出入口	ア　内法80cm以上の幅	cm	　	
		イ　自動的に開閉する構造の戸または車いす使用者が円滑に開閉することができる構造の戸(戸を設ける場合)　戸の開閉方式(　　　　　　　　　　)	有　無	　	
		ウ　通行の際に支障となる段の有無	有　無	　	
	(2)　直接駐車場に通じる出入口	ア　内法80cm以上の幅	cm	　	
		イ　自動的に開閉する構造の戸または車いす使用者が円滑に開閉することができる構造の戸(戸を設ける場合)　戸の開閉方式(　　　　　　　　　　)	有　無	　	
		ウ　通行の際に支障となる段の有無	有　無	　	
2　居室出入口
　(各1以上)	各居室の出入口	ア　内法80cm以上の幅	cm	　	
		イ　自動的に開閉する構造の戸又は車いす使用者が円滑に開閉することができる構造の戸(戸を設ける場合)　戸の開閉方式(　　　　　　　　　　)	有　無	　	
		ウ　通行の際に支障となる段の有無	有　無	　	
3　廊下等	(1)　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
	(2)　段の有無(有の場合には、次のアからカまでの事項について記入してください。)	有　無	　	

のり

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　	段の構造	ア　手すりの設置	有　無	　	
		イ　回り段の有無	有　無	　	
		ウ　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
		エ　色等による段の識別のしやすさ(段の踏面)	有　無	　	
		オ　つまずきにくい構造	有　無	　	
		カ　注意喚起用床材の敷設(段の上端付近)	有　無	　	
	(3)　直接地上に通じる出入口または直接駐車場に通じる各出入口から各居室の出入口に至る経路にある廊下等
　(1以上)	ア　内法120cm以上の幅	cm	　	
		イ　車いす転回スペースの確保(末端付近および区間50m以内ごと)	有　無	　	
		ウ　高低差の有無	有　無	　	
		エ　傾斜路または車いす使用者用特殊構造昇降機の設置(傾斜路を設ける場合には、次の(ア)から(キ)までの事項について記入してください。)	有　無	　	
		傾斜路の構造	(ア)　内法120cm以上(段を併設する場合には、90cm以上)の幅	cm	　	
			(イ)　1／12以内(高低差が16cm以下の場合には、1／8以内)のこう配	／	　	
			(ウ)　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
			(エ)　踏幅150cm以上の水平部分の設置(高低差75cm以内ごと)	有　無	　	
			(オ)　手すりの設置(傾斜部分)	有　無	　	
			(カ)　色等による傾斜の識別のしやすさ	有　無	　	
			(キ)　注意喚起用床材の敷設(傾斜部分の上端付近)	有　無	　	
　	　	オ　水平の確保(外部出入口、居室出入口、エレベーターの出入口等に接する部分)	有　無	　	
	(4)　直接地上に通じる出入口から受付等に至る廊下等	誘導用床材の敷設または視覚障がい者誘導装置等の設置	有　無	　	
	(5)　社会福祉施設(専ら障がい者または高齢者が利用するものに限る。)および医療施設の廊下等	手すりの設置	有　無	　	
4　階段	直接地上に通じる出入口がない階への階段	ア　手すりの設置	有　無	　	
		イ　回り段の有無	有　無	　	
		ウ　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
		エ　色等による段の識別のしやすさ(段の踏面)	有　無	　	
		オ　つまずきにくい構造	有　無	　	
		カ　注意喚起用床材の敷設(段の部分の上端付近)	有　無	　	

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5　エレベーター	エレベーターの設置(有の場合には、次のアからサまでの事項について記入してください。)	有　無	　	
	エレベーターの構造	ア　内法80cm以上の幅の出入口	cm	　	
		イ　1.83m2以上のかごの床面積	m2	　	
		ウ　内法135cm以上のかごの奥行き	cm	　	
		エ　車いすの転回の支障(かごの平面形状)	有　無	　	
		オ　停止位置および現在位置の表示装置の設置(かご内)	有　無	　	

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　	　	カ　音声により停止階および戸の閉鎖を知らせる装置の設置(かご内)	有　無	　	
		キ　車いす使用者が利用しやすい位置の制御装置の設置(かご内)	有　無	　	
		ク　制御装置の点字の表示(かご内)	有　無	　	
		ケ　手すりの設置(かご内)	有　無	　	
		コ　戸の開閉状態を確認することができる鏡の設置(かご内)	有　無	　	
		サ　出入口の戸が開いたときのかごの昇降方向を音声により知らせる装置の設置	有　無	　	
	乗降ロビーの構造	ア　内法150cm以上の幅および奥行き	幅　　　　　cm
奥行き　　　cm	　	
		イ　車いす使用者が利用しやすい位置の制御装置の設置	有　無	　	
		ウ　制御装置の点字の表示	有　無	　	
		エ　到着するかごの昇降方向を音声により知らせる装置の設置	有　無	　	
6　便所	(1)　車いす使用者用便房がある便所の設置
　　(有の場合には、次のアからキまでの事項について記入してください。)	有(　　箇所)
無	　	
	車いす使用者用便房のある便所の構造	ア　内法80cm以上の幅の出入口	cm	　	
		イ　車いす使用者が円滑に開閉することができる構造の戸(戸を設ける場合)　戸の開閉方式(　　　　　　　　　　　　　　　　)	有　無	　	
	車いす使用者用便房の構造	ウ　車いす使用者が円滑に利用することができる床面積の確保	m2	　	
		エ　腰掛便座の設置	有　無	　	

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　	　	オ　手すり等の設置	有　無	　	
		カ　内法80cm以上の幅の出入口	cm	　	
		キ　車いす使用者が円滑に開閉することができる構造の戸(戸を設ける場合)　戸の開閉方式(　　　　　　　　　　　　　　　　)	有　無	　	
	(2)　車いす使用者が円滑に利用することができる洗面所の設置
　　(有の場合には、次のアからエまでの事項について記入してください。)	有　無	　	
	洗面所の構造	ア　操作が容易な水栓器具
　水栓器具の操作方式(レバー式　光感知式　その他(　　　　　　　　　　　　　))	有　無	　	
		イ　車いす使用者の利用に配慮した高さ	cm	　	
		ウ　車いす使用者が利用しやすい空間の設置(洗面器の下部)	有　無	　	
		エ　手すりの設置(洗面器の周囲)	有　無	　	
	(3)　男子小便器のある便所	床置式で手すりの付いた男子用小便器の設置	有　無	　	
	(4)　社会福祉施設(専ら障がい者または高齢者が利用するものに限る。)および医療施設の便所	腰掛便座および手すりが設置された便房の設置(車いす使用者用便房のある便所以外の便所)	有　無	　	
7　駐車場	(1)　車いす使用者用駐車区画の設置
　　(有の場合には、次のアからウまでの事項について記入してください。)	有(　　台分)
無	　	
	車いす使用者用駐車区画の構造	ア　外部出入口に近い位置への設置	有　無	　	
		イ　350cm以上の幅	cm	　	
		ウ　車いす使用者用である旨の見やすい方法による表示	有　無	　	
　	(2)　外部出入口から車いす使用者用駐車区画に至る駐車場の通路	ア　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
		イ　段の有無(有の場合には、次の(ア)から(オ)までの事項について記入してください。)	有　無	　	
		段の構造	(ア)　手すりの設置	有　無	　	
			(イ)　回り段の有無	有　無	　	
			(ウ)　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
			(エ)　色等による段の識別のしやすさ(段の踏面)	有　無	　	
			(オ)　つまずきにくい構造	有　無	　	
		ウ　120cm以上の幅員	cm	　	
		エ　高低差の有無	有　無	　	
		オ　傾斜路または車いす使用者用特殊構造昇降機の設置(傾斜路を設ける場合には、次の(ア)から(カ)までの事項について記入してください。)	有　無	　	
		傾斜路の構造	(ア)　120cm以上(段を併設する場合には、90cm以上)の幅員	cm	　	
			(イ)　1／12以内(高低差が16cm以下の場合には、1／8以内)のこう配	／	　	
			(ウ)　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
			(エ)　踏幅150cm以上の水平部分の設置(高低差75cm以内ごと)	有　無	　	
			(オ)　手すりの設置(傾斜部分)	有　無	　	
			(カ)　色等による傾斜の識別のしやすさ(傾斜部分)	有　無	　	
　	　	カ　つえ、車いすの車輪等が落ち込まないふたの設置(駐車場の通路を横断する排水溝)	有　無	　	
8　敷地内の通路	(1)　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
	(2)　段の有無(有の場合は、次のアからオまでの事項について記入してください。)	有　無	　	
	段の構造	ア　手すりの設置	有　無	　	
		イ　回り段の有無	有　無	　	
		ウ　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
		エ　色等による段の識別のしやすさ(段の踏面)	有　無	　	
		オ　つまずきにくい構造	有　無	　	
	(3)　各外部出入口(直接地上に通じるものに限る。)から道または車いす使用者用駐車区画に至る経路	ア　120cm以上の幅員	cm	　	
		イ　高低差の有無	有　無	　	
		ウ　傾斜路または車いす使用者用特殊構造昇降機の設置(傾斜路を設ける場合には、次の(ア)から(オ)までの事項について記入してください。)	有　無	　	
		傾斜路の構造	(ア)　120cm以上(段を併設する場合には、90cm以上)の幅員	cm	　	
			(イ)　1／12以内(高低差が16cm以下の場合には、1／8以内)のこう配	／	　	
			(ウ)　踏幅150cm以上の水平部分の設置(高低差75cm以内ごと)	有　無	　	
			(エ)　手すりの設置(傾斜部分)	有　無	　	
			(オ)　色等による傾斜の識別のしやすさ	有　無	　	
　	　	エ　つえ、車いすの車輪等が落ち込まないふたの設置(敷地内の通路を横断する排水溝)	有　無	　	
	(4)　直接地上に通じる各出入口から道に至る通路	ア　誘導用床材の敷設または音声誘導装置の設置	有　無	　	
		イ　注意喚起用床材の敷設(車路に接する部分および車路を横断する部分ならびに傾斜部分および段の部分の上端付近)	有　無	　	
9　受付カウンターおよび記載台(1以上)	(1)　車いす使用者の利用に配慮した高さ	cm	　	
	(2)　車いす使用者が利用しやすい空間の設置(下部)	有　無	　	
10　公衆電話台
　(1以上)	(1)　車いす使用者の利用に配慮した高さ	cm	　	
	(2)　車いす使用者が利用しやすい空間の設置(下部)	有　無	　	
11　案内標示
　(1以上)	(1)　障がい者、高齢者等がわかりやすい表示方法(室内板の高さ、文字の大きさ等)	有　無	　	
	(2)　点字による表示	有　無	　	
	(3)　車いす使用者用便房のある便所の位置の表示	有　無	　	
12　浴室およびシャワー室
　(1以上)	(1)　手すりの設置(浴室の洗い場および浴槽ならびにシャワー室)	有　無	　	
	(2)　操作が容易な1以上の水栓器具
　　水栓器具の操作方式(レバー式　光感知式　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　))	有　無	　	
13　客室(1以上)	車いす使用者の利用に配慮した客室の設置	有(　　　室分)
無	　	
	室内の構造	ア　滑りにくい仕上げ（表面）	有　無	　	
		イ　車いす使用者が円滑に利用することができる床面積の確保	m2	　	
	便所の構造	ア　車いす使用者が円滑に利用することができる床面積の確保	m2	　	

のり

　	　	イ　腰掛便座の設置	有　無	　	
		ウ　手すり等の設置	有　無	　	
		エ　内法80cm以上の幅の出入口	cm	　	
		オ　車いす使用者が円滑に開閉することができる構造の戸(戸を設ける場合)　戸の開閉方式(　　　　　　　　　　　　　　　　)	有　無	　	
	浴室の構造	ア　手すりの設置(洗い場および浴槽)	有　無	　	
		イ　操作が容易な水栓器具
　水栓器具の操作方式(レバー式　光感知式　その他(　　　　　　　　　　　　　))	有　無	　	

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14　観覧席	車いす使用者用の席の設置	有(　　　席分)
無	　	
	車いす使用者用の席の構造	ア　1席当たり85cm以上の幅および110cm以上の奥行き	幅　　　　　cm
奥行き　　　cm	　	
		イ　水平の確保(床)	有　無	　	
		ウ　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
	出入口から車いす使用者用の席に至る通路	ア　内法120cm以上の幅	cm	　	
		イ　通路の高低差の有無
　(有の場合には、次の(ア)から(オ)までの事項について記入してください。)	有　無	　	
		傾斜路の構造	(ア)　内法120cm以上(段を併設する場合には、90cm以上)の幅	cm	　	
			(イ)　1／12以内(高低差が16cm以下の場合には、1／8以内)のこう配	／	　	
			(ウ)　踏幅150cm以上の水平部分の設置(高低差75cm以内ごと)	有　無	　	

のり

　	　	　	(エ)　手すりの設置(傾斜部分)	有　無	　	
			(オ)　色等による傾斜の識別のしやすさ	有　無	　	
		ウ　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
15　改札口
　(1以上)	(1)　内法80cm以上の幅	cm	　	
	(2)　通過の際に支障となる段の有無	有　無	　	
注　※印のある欄には、記入しないでください。