様式第2号(その3)(第4条、第6条関係)
整備基準適合状況調書(公園等用)
公園等の名称	　	公園等の所在地	　	
用途	　	

整備箇所	整備項目	※　備考	
1　出入口
(1以上)	(1)　120cm以上の幅員	cm	　	
	(2)　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
	(3)　通過する際に支障となる段差の有無	有　無	　	

のり

のり

2　便所	(1)　車いす使用者用便房がある便所の設置
　(有の場合には、次のアからキまでの事項について記入してください。)	有(　　箇所)
無	　	
	車いす使用者用便房のある便所の構造	ア　内法80cm以上の幅の出入口	cm	　	
		イ　車いす使用者が円滑に開閉することができる構造の戸(戸を設ける場合)
　　戸の開閉方式(　　　　　　　　　　　　　　　　)	有　無	　	
	車いす使用者用便房の構造	ウ　車いす使用者が円滑に利用することができる床面積の確保	m2	　	
		エ　腰掛便座の設置	有　無	　	
		オ　手すり等の設置	有　無	　	
		カ　内法80cm以上の幅の出入口	cm	　	
		キ　車いす使用者が円滑に開閉することができる構造の戸(戸を設ける場合)
　　戸の開閉方式(　　　　　　　　　　　　　　　　)	有　無	　	
　	(2)　車いす使用者が円滑に利用することができる洗面所の設置(有の場合には、次のアからエまでの事項について記入してください。)	有　無	　	
	洗面所の構造	ア　操作が容易な水栓器具
　水栓器具の操作方式(レバー式　光感知式　その他(　　　　　　　　　　　　　))	有　無	　	
		イ　車いす使用者の利用に配慮した高さ	cm	　	
		ウ　車いす使用者が利用しやすい空間の設置(洗面器の下部)	有　無	　	
		エ　手すりの設置(洗面器の周囲)	有　無	　	
	(3)　男子小便器のある便所	床置式で手すりの付いた男子用小便器の設置	有　無	　	
3　駐車場	(1)　車いす使用者用駐車区画の設置(有の場合には、次のアからウまでの事項について記入してください。)	有(　　台分)
無	　	
	車いす使用者用駐車区画の構造	ア　公園等の出入口に近い位置への設置	有　無	　	
		イ　350cm以上の幅	cm	　	
		ウ　車いす使用者用である旨の見やすい方法による表示	有　無	　	
	(2)　公園等の出入口から車いす使用者用駐車区画に至る駐車場の通路	ア　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
		イ　段の有無(有の場合には、次の(ア)から(オ)までの事項について記入してください。)	有　無	　	
		段の構造	(ア)　手すりの設置	有　無	　	
			(イ)　回り段の有無	有　無	　	
			(ウ)　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
			(エ)　色等による段の識別のしやすさ(段の踏面)	有　無	　	
			(オ)　つまずきにくい構造	有　無	　	
　	　	ウ　120cm以上の幅員	cm	　	
		エ　高低差の有無	有　無	　	
		オ　傾斜路または車いす使用者用特殊構造昇降機の設置(傾斜路を設ける場合には、次の(ア)から(カ)までの事項について記入してください。)	有　無	　	
		傾斜路の構造	(ア)　120cm以上(段を併設する場合には、90cm以上)の幅員	cm	　	
			(イ)　1／12以内(高低差が16cm以下の場合には、1／8以内)のこう配	／	　	
			(ウ)　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
			(エ)　踏幅150cm以上の水平部分の設置(高低差75cm以内ごと)	有　無	　	
			(オ)　手すりの設置(傾斜部分)	有　無	　	
			(カ)　色等による傾斜の識別のしやすさ(傾斜部分)	有　無	　	
		カ　つえ、車いすの車輪等が落ち込まないふたの設置(駐車場の通路を横断する排水溝)	有　無	　	
4　園路
(1以上)	(1)　120cm以上の幅員	cm	　	
	(2)　滑りにくい仕上げ(表面)	有　無	　	
	(3)　つえ、車いすの車輪等が落ち込まないふたの構造(園路を横断する排水溝)	有　無	　	
	(4)　1／12以内の縦断こう配	／	　	
5　案内標示
(1以上)	(1)　障がい者、高齢者等がわかりやすい表示方法(室内板の高さ、文字の大きさ等)	有　無	　	
	(2)　点字による表示	有　無	　	
	(3)　車いす使用者用便房のある便所の位置の表示	有　無	　	
注　※印のある欄には、記入しないでください。