様式第８号（第１２条、第１５条、第３０条関係）

家賃
徴収猶予申請書
敷金

福井県知事　様

申請者　氏名

　の減免を受けたいので、福井県営住宅条例施行規則　　　第３０条　において準用する同規則　　　の規定により、次のとおり申請します。

団地名		所在地		住宅
番号	区　　館　　号	
家賃の月額
（敷金の額）	円	１月当たりの所得合計額	円	
入居者および同居者の状況	氏名	年齢	申請者
との続柄	職業	勤務先	勤務先等からの収入月額	その他の収入	
			本人			円	円	

								

徴収の猶予を受けようとする理由		
※
徴収の猶予を受けようとする期間	
　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　月間
　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	

（注）　１　※印の欄には、記入しないでください。
２　次の書類を添付してください（ただし、(1)および(2)については、個人番号届出書（様式第２５号）を提出するときは添付を省略することができます）。
(1)　入居者および同居者の住民票の写し等
(2)　入居者および同居者の所得の額を証する書類（課税証明書等）
(3)　入居者または同居者に扶養親族等があるときは、その扶養の事実を証する書類
(4)　入居者または同居者に失職その他の事情があるときは、その事情を証する書類
(5)　入居者または同居者が負傷し、または病気にかかっているときは、医師の診断書およびその療養に要する費用の額を証する書類
(6)　入居者または同居者が災害等により損害を受けたときは、その事実および損害の額を証する書類