様式第１０号（第１７条、第３０条関係）

用途併用承認申請書

年　　月　　日
福井県知事　様
申請者　氏名

県営住宅を他の用途と併用して使用したいので、公営住宅法第２７条第３項ただし書の規定により、次のとおり申請します。
団地名		所在地		住宅
番号	区　館　号	
用途を併用して
使用したい期間	　　　　年　　　　月　　　　日から
年　　月間
　　　　年　　　　月　　　　日まで	
用途を併用して使用する
理由およびその目的