様式第１２号（第１９条、第３０条関係）

同居承認申請書
年　　月　　日
福井県知事　様
申請者　住所
氏名

次の者の同居の承認を受けたいので、福井県営住宅条例施行規則第１９条（第３０条において準用する同規則第１９条）の規定により、次のとおり申請します。
なお、同居させようとする者は、暴力団員ではありません。このことが事実と相違する場合は、速やかに県営住宅を明け渡します。
また、同居させようとする者が暴力団員であるか否かの確認のため、福井県警察本部に照会することに同意します。

団地名		所在地		住宅
番号	区　　館　　号	
同居させようとする者	氏名	年齢	申請者との続柄	現住所	勤務先	

						
同居予定日	　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日　から	
入居の状況	氏名	年齢	続柄	勤務先	備考	
			申請者			

						

(注)　 次の書類を添付してください（ただし、(1)および(2)ならびに(4)のうち身体障害者手帳または精神障害者手帳の写しについては、個人番号届出書（様式第２５号）を提出するときは添付を省略することができます）。
(1)　同居させようとする者の住民票の写し等
(2)　同居させようとする者の所得の額を証する書類（課税証明書等）
(3)　同居させようとする者に扶養親族等があるときは、その扶養の事実を証する書類
(4)　同居させようとする者が公営住宅法第２３条第１号イに該当するときは、その旨を証する書類