様式第１号（第２条、第３０条関係）
（表）
入居申込書
年　　月　　日
福井県知事　様
ﾌﾘｶﾞﾅ
入居申込者住所
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
電話番号

県営住宅に入居したいので、福井県営住宅条例施行規則第２条第１項（第３０条において準用する同規則第２条第１項）の規定により、次のとおり申し込みます。
なお、私および私と同居しまたは同居しようとする親族（婚姻の届出をしないが事実上婚姻関係と同様の事情にあるものその他婚姻の予定者を含みます。以下同じです。）は、暴力団員ではありません。このことが事実と相違する場合は、申込みを無効とされても異議を申し立てません。
また、私および私と同居しまたは同居しようとする親族が暴力団員であるか否かの確認のため、福井県警察本部に照会することに同意します。
入居希望団地	第１希望	第２希望	
	市	団地	市	団地	
入居の許可の通知を受けたい場所	方	電話番号	
			
入居申込者および同居予定者の状況	氏名	年齢	続柄	勤務先	
				名称	所在地	電話番号	
			本人				

							

申込理由	（住宅に困っている理由を詳細に記入すること。）	
現在の住宅の状況	持家・借家・間借り・寮(　　　　　）	現住所の位置図	
	広さ	室畳　　　平方メートル		
	家賃	円／月		
	所有者	住所			
		氏名			
		電話番号			
（注）　次の書類を添付してください（ただし、(1)および(2)ならびに(6)のうち身体障害者手帳または精神障害者手帳の写しならびに(7)のうち生活保護受給証明書については、個人番号届出書（様式第２５号）を提出するときは添付を省略することができます）。
(1)　入居申込者および同居予定者の住民票の写し等
(2)　入居申込者および同居予定者の所得の額を証する書類（課税証明書等）
(3)　入居申込者または同居予定者に扶養親族等があるときは、その扶養の事実を証する書類
(4)　同居予定者が婚姻の予定者であるときは、その婚姻の予約を証する書類
(5)　入居申込者または同居予定者に公営住宅法第２２条第１項に規定する事由があるときは、その事由を証する書類
(6)　入居申込者または同居予定者が公営住宅法第２３条第１号イに該当するときは、その旨を証する書類
(7)　入居申込者が福井県営住宅条例施行規則第１条の２に規定する者である場合にあっては、その旨を証する書類
(8)　入居申込者または同居予定者が優先的入居者であるときは、その旨を証する書類
(9)　入居申込者および同居予定者の県税の滞納がないことを証する書類
（裏）
審査票
……この面には、何も記入しないでください。……
収入の状況	氏名	所得税法	公営住宅法	
		所得の種類	給与等の金額	所得金額	控除額	収入年額	
			円	円	円	円	

							
							
	合計					
	世帯の収入月額		
入居者選考基準	優先順位

住宅困窮状況	１特定入居	２優先入居	３一般入居	
	１　住宅以外の建物もしくは場所に居住しまたは保安上危険な状態もしくは衛生上有害な状態にある住宅に居住していること。				
	２　他の世帯と同居して著しく生活上の不便を受けていることまたは住宅がないため親族と同居することができないこと。				
	３　住宅の規模、設備または間取りと世帯構成との関係から衛生上または風教上不適当な居住状態にあること。				
	４　正当な事由による立退きの要求を受け、適当な立退き先がないため困窮していること(自己の責めに帰すべき事由に基づく場合を除く。)。				
	５　住宅がないために勤務場所から著しく遠隔の地に居住を余儀なくされていることまたは収入に比して著しく過大な家賃の支払を余儀なくされていること。				
	６　１から５までに該当するもののほか、現に住宅に困窮していることが明らかなこと。				
	住宅困窮度計				
不備事項	記載事項
(イ)　希望団地不明　　　　　　　(ロ)　申込理由不明
添付書類
(イ)　住民票の写し等　　　　　　(ロ)　所得の額を証する書類
(ハ)　扶養の事実を証する書類　　(ニ)　婚姻の予約を証する書類
(ホ)　公営住宅法第２２条第１項に規定する事由があることを証する書類
(ヘ)　公営住宅法第２３条第１号イに該当することを証する書類
(ト)　福井県営住宅条例施行規則第一条の二に該当することを証する書類
(チ)　優先的入居者であることを証する書類（リ）県税の滞納がないことを証する書類