様式第２２号（第２５条関係）
	受付印		認定特定非営利活動法人の役員報酬規程等提出書・特例認定特定非営利活動法人の役員報酬規程等提出書	
年　月　日

福井県知事　様
	主たる事務所の

所在地	〒

電話（　　）　　　　―
ＦＡＸ（　　）　　　　―	
	（フリガナ）

名称		
			
	（フリガナ）

代表者の氏名		
			
	認定（特例認定）の有効期間	事業年度	
	自　　　　　　年　　月　　日
至　　　　　　年　　月　　日	自　　　　　　年　　月　　日
至　　　　　　年　　月　　日	
特定非営利活動促進法第５５条第１項（第６２条において準用する場合を含む。）の規定に基づき、以下の書類を提出します。
(1)　前事業年度の役員報酬または職員給与の支給に関する規程	ﾁｪｯｸ欄		④　役員等に対する報酬または給与の状況
イ　役員等に対する報酬または給与の支給（ロを除く。）
ロ　給与を得た職員の総数および総額		
	提出しない場合					
		最後に役員報酬規程を提出した事業年度(　　　　年度)					
					⑤　支出した寄附金の額ならびにその相手先および支出年月日		
		最後に職員給与規程を提出した事業年度(　　　　年度)					
(2)　前事業年度の収益の明細その他の資金に関する事項、寄附金に関する事項その他の内閣府令で定める事項を記載した書類
（特定非営利活動促進法第５４条第２項第３号に定める事項を記載した書類のうち、資産の譲渡等に関する事項を記載した書類を除く。）			⑥　海外への送金または金銭の持出しを行った場合におけるその金額および使途ならびにその実施日		
		(3)　法第４５条第１項第３号（ロに係る部分を除く。）、第４号イおよびロ、第５号ならびに第７号に掲げる基準に適合している旨および法第４７条各号のいずれにも該当していない旨を説明する書類		
	①　収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項				
	②　次に掲げる取引に係る取引先、取引金額その他その内容に関する事項
イ　収益の生ずる取引および費用の生ずる取引のそれぞれについて、取引金額の最も多いものから順次その順位を付した場合におけるそれぞれ第１順位から第５順位までの取引
ロ　役員等との取引			認定基準等チェック表（第３表）
※「ロ」の欄の記載は必要ありません。		
					「役員の状況」第３表付表１		
					監査証明書　または
「帳簿組織の状況」第３表付表２		
				認定基準等チェック表（第４表）（初葉）		
				認定基準等チェック表（第５表）		
	③　寄附者（当該認定特定非営利活動法人等の役員、役員の配偶者もしくは三親等以内の親族または役員と特殊の関係のある者で、前事業年度における当該認定特定非営利活動法人等に対する寄附金の額の合計額が２０万円以上であるものに限る。）の氏名ならびにその寄附金の額および受領年月日					
				認定基準等チェック表（第７表）		
				欠格事由チェック表		
				
（注意事項）
２以上の都道府県の区域内に事務所を設置する認定特定非営利活動法人または特例認定特定非営利活動法人は、所轄庁および所轄庁以外の関係知事に提出することとなります。

「認定特定非営利活動法人の役員報酬規程等提出書・特例認定特定非営利活動法人の役員報酬規程等提出書」の記載上の留意点等

１　この用紙は、認定特定非営利活動法人または特例認定特定非営利活動法人が、特定非営利活動促進法第５５条第１項（第６２条において準用する場合を含む。）の規定により、毎事業年度開始の日から３か月以内に特定非営利活動促進法第５４条第２項第２号から第４号までに掲げる書類を所轄庁（２以上の都道府県の区域内に事務所を設置する認定特定非営利活動法人または特例認定特定非営利活動法人にあっては、所轄庁および所轄庁以外の関係知事）に提出する際に使用します。

２　各書類を作成するごとに右欄の「チェック欄」にチェックし、この用紙を提出書類の一番前にとじて、提出してください。「(1)　前事業年度の役員報酬または職員給与の支給に関する規程」について、提出しない場合は「提出しない場合」にチェックするとともに、「最後に役員報酬規程を提出した事業年度」「最後に職員給与規程を提出した事業年度」の空欄に事業年度を記載いただき、チェック欄にチェックしてください。

３　提出書類の様式について
特定非営利活動促進法第５５条第１項の規定により提出する書類のうち、「法第４５条第１項第３号（ロに係る部分を除く。）、第４号イおよびロ、第５号ならびに第７号に掲げる基準に適合している旨および法第４７条各号のいずれにも該当していない旨を説明する書類」については、認定申請書の添付書類としての「認定基準等チェック表」の第３表（「ロ」欄の記載は必要ありません。）、第３表付表１・２、第４表（初葉）、第５表、第７表および欠格事由チェック表を使用することができますが、その際には第３表の「　年　月　日～　年　月　日」の欄に当該事業年度を記載の上、使用してください。