様式第1号(第8条関係)

第　　　　　　　号
　　年　　月　　日

別納カード貸与申請書

　　財産活用課長　様

所属長

　県有自動車の道路通行料金について、別納カードの貸与を受けたいので、福井県高速道路通行料金別納カード管理規程第8条第1項の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　貸与を受けようとする別納カードの枚数	　　　　　　　　　　枚	
2　別納カードの貸与を受けようとする県有自動車の登録番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　計　　　台	

3　道路通行料金年間見込金額
月	見込月額	月	見込月額	主に利用しようとする区間	
4	円	10	円	～

回／月	
5	円	11	円		
6	円	12	円		
7	円	1	円		
8	円	2	円		
9	円	3	円		
年間見込合計金額	円		
備考　別納カードの貸与を受けて運行しようとする県有自動車の自動車検査証の写しを添付すること。