様式第3号(第9条関係)

第　　　　　　　号
　　年　　月　　日

別納カード貸与期間更新申請書

　　財産活用課長　様

所属長

　　　年　　月　　日付　　第　　　号により貸与の承認を受けた別納カードについて貸与期間を更新したいので、福井県高速道路通行料金別納カード管理規程第9条第2項の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　貸与期間の更新を必要とする理由

2　貸与期間を更新しようとする別納カードの枚数　　　　　　　　　枚

3　貸与期間を更新しようとする別納カードおよびその別納カードを利用する県有自動車の登録番号
別納カードの番号	県有自動車の登録番号	
　	　	
4　道路通行料金年間実績(見込)金額
年間実績合計金額	円	主に利用しようとする区間	
月	見込月額	月	見込月額	～

回／月	
4	円	10	円		
5	円	11	円		
6	円	12	円		
7	円	1	円		
8	円	2	円		
9	円	3	円		
年間見込合計金額	円		
備考　別納カードの貸与期間の更新を受けて運行しようとする県有自動車の自動車検査証の写しを添付すること。