様式第4号(第11条関係)

第　　　　　　　号
　　年　　月　　日

別納カード貸与県有自動車変更届

　　財産活用課長　様

所属長

　別納カードの貸与を受ける県有自動車を変更したいので、福井県高速道路通行料金別納カード管理規程第11条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　別納カードの貸与を受けていた県有自動車の登録番号および貸与に係る別納カードの番号
県有自動車の登録番号	別納カードの番号	
　	　	
計　　　　　　　　　台

2　新たに別納カードの貸与を受けようとする県有自動車の登録番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　計　　　　　　　　　台

3　変更しようとする日　　　　　　年　　　　月　　　　日

備考　新たに別納カードの貸与を受けようとする県有自動車の自動車検査証の写しを添付すること。