様式第6号(第13条関係)

第　　　　　　　号
　　年　　月　　日

別納カード返納届

　　財産活用課長　様

所属長

　　年　　月　　日付　　第　　　号により貸与の承認を受けた別納カードを返納したいので、福井県高速道路通行料金別納カード管理規程第13条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　返納しようとする別納カードの番号
557－070－　　　　，　　　　，　　　　
557－070－　　　　，　　　　，　　　　
計　　枚

2　返納しようとする理由

備考　返納しようとする別納カードを添付すること。