様式第7号(第16条関係)

第　　　　　　　号
　　年　　月　　日

別納カード事故届

　　財産活用課長　様

所属長

　下記の別納カードについて、(紛失・盗難・破損・摩耗・変形)があったので、福井県高速道路通行料金別納カード管理規程第16条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　事故があった別納カードの番号
557－070－　　　　，　　　　，　　　　　　　　　　　
557－070－　　　　，　　　　，　　　　　　計　　　枚

2　事故発生年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

備考　1　事故の状況について詳細に記載したてん末書を添付すること。
　　　2　破損し、摩耗し、または変形した別納カードについてこの届を提出する場合には、当該破損し、摩耗し、または変形した別納カードを添付すること。