様式第8号(第17条関係)

第　　　　　　　号
　　年　　月　　日

別納カード再交付申請書

　　財産活用課長　様

所属長

　　　年　　月　　日付け　第　　　号により事故の届出をした別納カードの再交付を受けたいので、福井県高速道路通行料金別納カード管理規程第17条の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　事故があった別納カードの番号およびその別納カードを利用していた県有自動車の登録番号
別納カードの番号	県有自動車の登録番号	
　	　	

2　再発行を必要とする別納カードの枚数　　　　　　　　枚

3　別納カードの再発行を受けようとする県有自動車の登録番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　計　　　　　　　　　台

4　再発行を必要とする理由

備考　別納カードの再発行を受けて運行しようとする県有自動車の自動車検査証の写しを添付すること。