様式第7号(第6条関係)

就業制限不要確認請求書

年　　月　　日　　

　福井県　　保健所長　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第18条第3項の規定により、同条第2項の規定による就業制限の対象者でなくなったことの確認を求めます。

1　就業制限に係る感染症名

2　就業制限の対象となった業務

3　就業制限の期間