様式第9号(第13条関係)

埋葬許可申請書

年　　月　　日　　

　福井県　　保健所長　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
年齢　　　　　　　　　　　　　
死亡した者との続柄　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　感染症の病原体に汚染された(疑いがある)死体の埋葬の許可を受けたいので、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則第13条第1項の規定により、次のとおり申請します。

1　死亡した者の住所、氏名および年齢

2　死亡した日時および場所

3　死亡に係る感染症名

4　埋葬しようとする日時および場所

5　埋葬しようとする理由

6　埋葬に際し実施する消毒の方法