様式第1号(第3条の4、第62条の2関係)

計画段階環境配慮書提出書

年　　月　　日　　

　　福井県知事　　　　様
　　(　　市町長)

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
　計画段階環境配慮書を作成したので、福井県環境影響評価条例第4条の4(福井県環境影響評価条例施行規則第62条の2第4項の規定により読み替えて適用される福井県環境影響評価条例第4条の4)の規定により、別紙のとおり提出します。	
　	連絡先	担当者名	　	電話番号	　	　	
		勤務先
(所属名等)