様式第1号の4(第3条の9関係)

第一種事業実施引継通知書

年　　月　　日　　

　　福井県知事　　　　様
　　(　　市町長)

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
　第一種事業の実施を他の者に引き継いだので、福井県環境影響評価条例第4条の7第1項の規定により、次のとおり通知します。	
　	第一種事業の名称	　	　	
	第一種事業の種類	　		
	引継年月日	年　　　月　　　日		
	引継ぎ後の事業者	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　		
		氏名(法人にあっては、名称および代表者の氏名)	　		
		連絡先	担当者名	　	電話番号	　		
			勤務先
(所属名等)	　		
	引継ぎの理由	　		
	連絡先	担当者名	　	電話番号	　		
		勤務先
(所属名等)	　		
　備考　引継ぎの理由の欄は、その内容を記載した別紙を添付することに代えても差し支えありません。