様式第4号(第15条、第64条関係)

環境影響評価準備書等提出書

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様
　(　　市町長)

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

　環境影響評価準備書を作成したので、福井県環境影響評価条例第16条(福井県環境影響評価条例施行規則第64条第3項の規定により読み替えて適用される福井県環境影響評価条例第16条)の規定により、別紙のとおりその要約書を添えて提出します。
連絡先	担当者名	　	電話番号	　	
	勤務先
(所属名等)