様式第6号(第30条、第64条関係)

公述申出書

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

　公聴会において意見を述べたいので、福井県環境影響評価条例施行規則第30条(福井県環境影響評価条例施行規則第64条第4項の規定により読み替えて適用される同規則第30条)の規定により、次のとおり提出します。
対象事業の名称
(都市計画対象事業の名称)	　	
意見を述べようとする者の氏名	　	
述べようとする意見の要旨	　	
備考　述べようとする意見の要旨の欄は、その内容を記載した別紙を添付することに代えても差し支えありません。