様式第12号(第54条関係)

工事着手届出書

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

　対象事業に係る工事に着手したので、福井県環境影響評価条例第36条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
対象事業の名称	　	
対象事業の種類	　	
工事着手年月日	年　　　月　　　日	
工事完了予定年月日	年　　　月　　　日	
工期または工区	　	
工事施行者の住所および氏名(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名)	住所	　	
	氏名	　	
連絡先	担当者名	　	電話番号	　	
	勤務先
(所属名等)	　	
備考　工期または工区の欄は、その内容を記載した別紙を添付することに代えても差し支えありません。