様式第17号(第59条関係)

事後調査完了届出書

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

　対象事業に係る事後調査が完了したので、福井県環境影響評価条例第40条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
対象事業の名称	　	
対象事業の種類	　	
事後調査完了年月日	年　　　月　　　日	
連絡先	担当者名	　	電話番号	　	
	勤務先
(所属名等)