様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　

　福井県海浜自然センター所長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

福井県海浜自然センター使用承認申請書

　福井県海浜自然センターの施設(設備)を使用したいので、福井県海浜自然センターの設置および管理に関する条例第5条の規定により、次のとおり申請します。	
　	使用の目的
(行事の名称等)	　	　	
	使用したい施設	　		
	使用したい設備	　		
	使用期間	　　　　　　年　　月　　日　　時　　分　から
　　　　　　年　　月　　日　　時　　分　まで		
	使用者数	　　　　　　　　　　　　名		
	仮設物設置の有無	有　　	仮設物の内容	　　　無		
	入場料徴収の有無	有　　	最高額
円	　　　無		
	使用責任者	住所		
		氏名	電話番号