別記様式(第4、第5、第8、第9関係)
計画段階影響要因または影響要因－環境要素関連表
計画段階影響要因または影響要因の区分

環境要素の区分	工事の実施	土地または工作物の存在および供用	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
		具体的な計画段階影響要因または影響要因を記載		
		　	　	　	　	　	　		
環境の自然的構成要素の良好な状態の保持	大気環境	大気質	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		騒音および振動	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		悪臭	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	水環境	水質	　	具体的な環境要素を記載	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		水底の底質	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		地下水	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		その他	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	土壌環境およびその他の環境	土壌	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		地盤	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		地形および地質	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		その他	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生物の多様性の確保および自然環境の体系的保全	動物	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	植物	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	生態系	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
人と自然との豊かな触れ合いの確保	景観	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	人と自然との触れ合いの活動の場	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
環境への負荷	廃棄物等	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	温室効果ガス等	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　具体的な環境要素については別表第1を、具体的な計画段階影響要因または影響要因については別表第4および別表第5をそれぞれ参考にして記載すること。