様式第4号(第5条関係)
介護保険財政安定化基金事業交付金所要額計算書
予定保険料収納額
A＝ア×ウ	保険料収納必要額
ア	基金事業対象比率
ウ	　	
円	円	　		

実績保険料収納(見込)額B＝イ×ウ	収納した保険料総額
イ	基金事業対象比率
ウ	D＝(A－B)／2
	　	
円	円	　	円		

保険料収納下限額
C＝ア×ウ×エ	保険料収納必要額
ア	基金事業対象比率
ウ	第一号被保険者の数等の区分に応じて定める率エ	E＝(A－C)／2
　	
円	円	　	円	円	

基金事業対象費用(見込)額F	基金事業対象収入(見込)額G	H＝(F－G)／2
　	　	
円	円	円		

交付限度額(D・E・Hのうちいずれか少ない額)	　	
円		
注
1　いずれも、計画期間3年間の数値を記入すること。
2　E欄は、B〈Cの場合にのみ記入すること。