様式第5号(第5条関係)
基金事業収支決算見込書
1　基金事業対象収入(見込)額
実績保険料収納(見込)額
A	公費負担金実績(見込)額
B	調整交付金交付実績(見込)額
C	介護給付費交付金交付実績(見込)額
D	
円	円	円	円	

政令第10条の補助金交付(見込)額E	政令第10条の剰余金の額
F	基金事業対象収入(見込)額
G＝A＋B＋C＋D＋E＋F	　	
円	円	円		

2　基金事業対象費用(見込)額
標準給付費(見込)額
H	財政安定化基金拠出金
I	財政安定化基金償還金
J	基金事業対象費用(見込)額
K＝H＋I＋J	
円	円	円	円	
注
1　「政令」は、介護保険の国庫負担金の算定等に関する政令(平成10年政令第413号)をいう。
2　いずれも、計画期間3年間の数値を記入すること。