様式第12号(第7条関係)
介護保険財政安定化基金事業貸付金所要額計算書
1
基金事業交付金交付申請額
A	基金事業借入金
B	　	
円	円		
注　B欄については、計画期間の初年度および次年度に貸付けを受けた額を記入すること。

2
基金事業対象費用(見込)額
C	基金事業対象収入(見込)額
D	実質保険料収納(見込)額
E	保険料収納下限額
F	
円	円	円	円	

　
G＝F－E	貸付限度額
(C－D－A－B－G)×1.1	貸付希望額
(限度額の範囲内)	　	
円	円	円		
注
1　2については、計画期間3年間の数値を記入すること。
2　G欄は、E〈Fの場合にのみ記入すること。