様式第2号(第2条関係)
介護保険財政安定化基金拠出金見込額計算書
1　標準給付費見込額
標準給付費見込額	
年度
A	年度
B	年度
C	合計
D＝A＋B＋C	
円	円	円	円	

2　拠出金見込額
拠出金見込額	　	
標準給付費見込額
E	拠出率
F	拠出金見込額
G＝E×F		
円	　	円		
注　E欄の金額は、D欄の金額と同額であること。

3　拠出金見込額内訳
拠出金見込額内訳	
年度
H	年度
I	年度
J	合計
K＝H＋I＋J	
円	円	円	円	
注　K欄の金額は、G欄の金額と同額であること。