様式第19号(第3条関係)
年　　月　　日　　
　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

行為完了(中止・廃止)届

　次の行為を完了(中止・廃止)したいので、福井県漁港管理条例第13条の規定により、次のとおり届け出ます。

漁港名	　　　　　　　　漁港	
許可・承認年月日	年　　月　　日(指令番号　　　　号)	
行為の種類	　	
行為の場所	　	
行為の完了(中止・廃止)年月日	　	
中止(廃止)の理由	　	
中止(廃止)後の現況	　	
(A4判)