様式第４号（第３条関係）

流水占用以外の許可に係る標識

６０センチメートル

	土地占用、土石等採取、
工作物設置、土地掘削等	許可標識	
４０センチメートル	

河川名

占用者名

許可の目的

占用面積

許可の内容

所管事務所名	

級河川　　　　　川

土木事務所　（ＴＥＬ　　　　　番）	
				
			地表１００センチメートル	

備考
１　標識は、容易に腐食しないものを材質とし、標識板の下地は白色、文字は黒色とし、
明瞭に表示すること。
２　掲示場所の状況等により、知事が必要と認める場合は、標識の大きさまたは形状の一
部を変更することができる。