様式第３号（第６条関係）
年　　月　　日

福井県知事　　　　様

住所
氏名
電話番号

ふぐ処理師名簿訂正届出書　

ふぐ処理師名簿の登録事項に変更を生じたので、福井県ふぐの処理に関する条例第５条前段の規定により、次のとおり届け出ます。

記　

登録番号	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
登録年月日	　　　　　　　　　第　　　　　　　　　号	
変更事項	１　氏名

２　本籍地都道府県名（国籍）

３　住所	
変更の内容	変更前		
	変更後		
変更年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更の理由		

備考　氏名または本籍地（日本の国籍を有しない者については、その国籍）を変更したときは、戸籍の謄本または抄本（出入国管理及び難民認定法第１９条の３に規定する中長期在留者および日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法に定める特別永住者にあっては住民票の写し（住民基本台帳法第３０条の４５に規定する国籍等を記載したものに限る。）、出入国管理及び難民認定法第１９条の３各号に掲げる者にあっては旅券その他の身分を証する書類の写し）を添えてください。