様式第５号（第７条関係）

【申込番号記入欄】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
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（手数料納付システム利用時に記入）

福井県知事　　　　様

住　　所
氏　　名
電話番号

ふぐ処理師免許証再交付申請書

ふぐ処理師免許証の再交付を受けたいので、福井県ふぐの処理に関する条例第６条第１項の規定により、次のとおり申請します。

記

ふぐ処理師の氏名		
登録番号	第　　　　　　　　　号	
登録年月日	年　　　　月　　　　日	
申請の理由		
備考　ふぐ処理師免許証を破り、または汚した場合には、その免許証を添付してください。