様式第６号（第８条関係）

年　　月　　日

福井県知事　　　　様

住所
氏名
電話番号

ふぐ処理師免許証返納届出書

ふぐ処理師免許証を発見した（ふぐ処理師の免許を取り消された）ので、福井県ふぐの処理に関する条例第６条第３項（第１４条第３項）の規定により、次のとおり届け出ます。
ふぐ処理師の氏名		
登録番号	第　　　　　　　号	
登録年月日	　　　　年　　　月　　　日	
備考　この届出書には、ふぐ処理師免許証を添えてください。