様式第７号（第９条関係）

年　　月　　日

福井県知事　　　　様

住所
氏名
電話番号
続柄

ふぐ処理師名簿登録消除届出書

ふぐ処理師名簿の登録を消除したいので、福井県ふぐの処理に関する条例第７条の規定により、次のとおり届け出ます。
ふぐ処理師の氏名		
登録番号	第　　　　　　　　　号	
登録年月日	　　　　　　　 年　　　　月　　　　日	
届出の理由	

（　　　　年　　　月　　　日　　死亡・失踪の宣告）	
備考
１　ふぐ処理師が死亡し、または失踪の宣告を受けた場合は、ふぐ処理師と届出者との続柄または関係を記入してください。
２　この届出書には、ふぐ処理師免許証を添えてください。