様式第3号(第7条関係)

【申込番号記入欄】
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(手数料納付システム利用時に記入)

土採取計画変更認可申請書
年　　月　　日　　

　福井県知事　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
(電話番号　　　　　　　　)　　

　採取計画の変更の認可を受けたいので、福井県土採取規制条例第9条第1項の規定により、次のとおり申請します。
1　採取計画の認可年月日および認可番号　　　　年　　月　　日　　　　　号
2　採取計画の変更の内容
採取計画の内容	変更の内容	
　	　	
3　変更の理由