様式第1号(第3条関係)
【申込番号記入欄】
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(手数料納付システム利用時に記入)
土採取計画認可申請書
年　　月　　日　　
　福井県知事　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
(電話番号　　　　　　　　)　　

　採取計画の認可を受けたいので、福井県土採取規制条例第4条第1項本文の規定により、次のとおり申請します。
1　土の採取の目的　○販売　○宅地　○埋土　○切土　○盛土　○その他
2　土採取場の区域
所在地	地目	面積　m2	土の採取を行うことについての権原の種類	土地の所有者の住所および氏名(法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名)	
市町	大字	字	小字	地番	現況	登記簿				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	
3　土の採取量および採取期間
　(1)　土の採取量　　　　　　　　総採取量　　　　　　　　m3
　(2)　採取期間　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
4　土の採取方法および土の採取のための施設に関する事項
　(1)　土の採取方法
採取方法	1　階段式採取法
2　傾斜面採取法
3　平面採取法
4　その他
　(　　　　　)	採取作業	日数　　　　　　日／月	
			人員
常勤　　　　　　　　人
臨時　　　　　　　　人
合計　　　　　　　　人	
採取の手段	○機械　○入力			
切土高または掘削の深さ	最大　　　　　　m	採取によるのり面の勾配	割	
隣地と土の採取区域との距離	m	のり面に設ける平場の幅	m	
　(2)　土の採取のための施設
採取機械の名称	型式	能力
(m3／h)	1日平均稼働時間	1月平均稼働時間	台数	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　(3)　その他の施設
5　土の採取に伴う災害の防止および土採取場の周辺の生活環境の保全のための方法および施設に関する事項
区分	措置の概要	
土砂の流出を防止するための方法および施設	　	
排水処理のための方法および施設	　	
土の飛散を防止するための方法および施設	　	
汚濁水の流出を防止するための方法および施設	　	
土採取標識の設置場所	　	
立入禁止にする場合の方法および施設	　	
土の採取時間	　　　　　　時　から　　　　　　時　まで	
土砂の崩壊を防止するための方法および施設	　	
その他災害を防止するための方法および施設	　	
6　土の採取に係る跡地の整備に関する事項
　(1)　のり面処理の方法
緑化	植草	　	
	種まき	　	
	種子吹付け	　	
	植樹	樹種および樹齢	　	
		場所および箇所	箇所　　	
		本数および面積	本　　　　　　　　m2	
その他	　	

　(2)　土砂の流出防止および排水処理の方法および施設
土砂の流出防止および排水処理の方法および施設	　	
　(3)　陸掘りに関する事項
埋戻しの方法	　	
埋戻しに必要な土砂の所在地	　	
埋戻しに必要な土砂の種類	　	
埋戻しに必要な土砂の量	　	
地盤沈下の防止措置	　	
産業廃棄物の有無	　	
7　採取した土の運搬方法および搬出先
　(1)　土の運搬方法および運搬路
運搬方法	方法	　	
	能力	　	
	1日あたりの運搬量	　	
	1日あたりの運搬台数	　	
	運搬時間	　	
	土の飛散防止方法	　	
運搬路	公道までの距離および幅員	　	
	通路の管理者および同意の有無	　	
	舗装の有無	　	
	運搬路の補修の方法	　	
	通路の交通安全措置	　	
	土採取場を予知できる標識の設置の有無	　	
　(2)　採取した土の運搬先
　　ア　搬出先
　　イ　搬出先の土の用途
8　現場責任者の氏名および住所
　(1)　住所
　(2)　氏名
　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　)