様式第2号(第4条関係)
非常事態の発生による土採取届出書
年　　月　　日　　

　福井県知事　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

　災害その他非常の事態の発生により土の採取を緊急に行う必要が生じたので、福井県土採取規制条例第4条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
土採取場の所在地	　	
土の採取面積	　	
土の採取量	　	
土の採取期間	　	
土の採取方法	　	
土の採取を必要とした災害その他の非常の事態の状況と土の使用目的	　	
採取跡地の状況	　	
備考　土の採取方法の欄には、採取方法、採取手段、運搬の有無および運搬先ならびに火薬使用の有無について記載し、必要に応じ土採取場の平面図および断面図を添付すること。