様式第4号(第8条関係)

非常事態の発生による土採取変更届出書
年　　月　　日　　

　福井県知事　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
(電話番号　　　　　　　　)　　

　非常事態の発生による土採取届出書により届け出た事項を変更したので、福井県土採取規制条例第9条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。
1　変更前の届出年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
2　届け出た事項の変更の内容
従来の届け出た事項の内容	変更の内容	
　	　	
3　変更の理由