様式第6号(第10条関係)

土採取完了届出書

年　　月　　日　　

　福井県知事　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
(電話番号　　　　　　　　)　　

　土の採取が完了しましたので、福井県土採取規制条例第14条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
認可年月日および認可番号
(届出年月日)	年　　月　　日　　　　　　号　　	
土の採取の場所	　	
完了年月日	年　　　　月　　　　日