様式第7号(第11条関係)
　	1メートル以上	
センチメートル	住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　土採取標識	
	　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
	(電話番号　　　　　　　　　　)	
	認可(届出)年月日	年　　月　　日　	土採取場およびその周辺の状況見取図	
	土の採取面積	平方メートル	　	
	土の採取期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
	土の採取量	立方メートル		
	現場責任者の氏名	　		
センチメートル