様式第8号(第12条関係)

土採取承継届出書
年　　月　　日　　

　福井県知事　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
(電話番号　　　　　　　　)　　

　土の採取を行う者の地位を承継したので、福井県土採取規制条例第18条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
1　採取計画の認可年月日および認可番号　　　　年　　月　　日　　　　　号

2　被承継者
　(1)　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

　(2)　氏名(法人にあっては、名称および代表者の氏名)

3　承継の原因

4　承継年月日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日