様式第4号(第4条関係)
年　　月　　日
　福井県知事　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

里親欠格事由該当等届出書

　児童福祉法施行規則第36条の43第1項(第36条の47において準用する第36条の43第1項)の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

里親の種類	養育里親　　専門里親　　養子縁組里親　　親族里親	
氏名		
生年月日	年　　月　　日	
氏名		
生年月日	年　　月　　日	
届出の内容	　1　里親の死亡(死亡した者の氏名　　　　　　　　　　)

　2　児童福祉法第34条の20第1項第1号に該当
　3　児童福祉法第34条の20第1項第2号に該当
　4　児童福祉法第34条の20第1項第3号に該当
　
	
　注　「里親の種類」の欄および「届出の内容」の欄は、該当するものを○で囲むこと。