様式第6号(第6条関係)

　福井県知事　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

里親名簿登録消除申請書

　下記のとおり里親名簿登録の消除を申請します。

記

里親の種類	養育里親　　専門里親　　養子縁組里親　　親族里親	
氏名		
生年月日	年　　月　　日	
氏名		
生年月日	年　　月　　日	
登録の消除を申請する理由	　	
　注　「里親の種類」の欄は、該当するものを○で囲むこと。