様式第10号(第11条関係)
児童養育受託書	里親登録番号	※	
	経由児童相談所	※　　　　　　相談所	
受託児童	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日生
(　　歳)	
保護者	氏名	　	
	住所	　	

　このたび委託を受けました児童を里親委託等取扱規則に従い責任をもって養育いたします。

　　年　　月　　日

　福井県知事　　　　様

里親住所　　　　　　　　　　　

里親氏名