様式第4号(第4条関係)
特定一般廃棄物最終処分場状況等報告書(　　年度)
年　　月　　日　　
　福井県知事　　　　様
住所　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　	法人にあっては、その名称および代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり特定一般廃棄物最終処分場の状況等について、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第4条の17の規定により報告します。
施設設置の許可年月日	年　　　　月　　　　日	
許可番号	第　　　　　　　　　号	
設置場所	　	
埋立処分開始年月	年　　　　月	
埋立処分終了予定年月	年　　　　月	
放流水の水質および当該測定に係る放流水を採取した年月日	年　　　　月　　　　日	
埋立処分を開始してから前年度の3月31日までに埋立処分された一般廃棄物の数量	　	
埋立処分終了後に行う維持管理の内容	　	
埋立処分終了後に行う維持管理に必要な費用の額およびその算定の基礎の概要	　	
備考　放流水の水質については、一般廃棄物の最終処分場及び産業廃棄物の最終処分場に係る技術上の基準を定める省令(昭和52年総理府・厚生省令第1号)第1条第2項第14号ハおよびダイオキシン類対策特別措置法に基づく廃棄物の最終処分場の維持管理の基準を定める省令(平成12年総理府・厚生省令第2号)第1条第3号ロの規定により測定したものを記載すること。