様式第8号(第8条関係)
一般廃棄物最終処分場廃止確認申請書
年　　月　　日　　
　福井県知事　　　　様
住所　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　	法人にあっては、その名称および代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり一般廃棄物最終処分場の廃止の確認を受けたいので、廃棄物の処理及び清掃
に関する法律	第9条第5項
第9条の2の3第2項
第9条の3第11項	の規定により申請します。	

設置場所	　	
施設設置の許可年月日または届出年月日	年　　　月　　　日	
許可番号	第　　　　　　　号	
埋立てた一般廃棄物の種類および数量	種類	数量(m3)	
	　	　	
埋立地の面積	m2	
埋立ての深さ	m	
埋立処分の方法	　	
埋立処分開始年月日	年　　　月　　　日	
埋立処分終了年月日	年　　　月　　　日	
悪臭の発散の防止に関する措置の内容	　	
火災の発生の防止に関する措置の内容	　	
ねずみの生息および害虫の発生の防止に関する措置の内容	　	
地下水等の水質の状況	　	
埋立地の保有水等の水質の状況	　	
埋立地からのガスの発生の状況	　	
埋立地の内部および周辺の地中の温度の状況	　	
埋立地の覆いの概要	　	
備考
　1　地下水等とは、一般廃棄物の最終処分場及び産業廃棄物の最終処分場に係る技術上の基準を定める省令(昭和52年総理府・厚生省令第1号。以下「最終処分基準省令」という。)第1条第2項第10号の規定により採取された地下水等をいう。
　2　保有水等とは、最終処分基準省令第1条第3項第6号の規定により集められた保有水等をいう。
　3　覆いとは、最終処分基準省令第1条第2項第17号に規定する覆いをいう。