様式第15号(第14条関係)

産業廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物に係る届出受理書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	

氏名	法人にあっては、その名称および代表者の氏名	　　　　様	

福井県知事　　　印　　

　次のとおり産業廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物に係る届出を受理したので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第12条の7の17第4項の規定により受理書を交付します。
産業廃棄物処理施設の設置の場所	　	
産業廃棄物処理施設の種類	　	
産業廃棄物処理施設において処理する産業廃棄物の種類	　	
産業廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類	　	
産業廃棄物処理施設に係る許可の年月日	年　　　月　　　日	
産業廃棄物処理施設に係る許可番号	　	
法第15条の2第4項の規定により産業廃棄物処理施設に係る法第15条第1項の許可に付された条件